6 概述
脉络膜前动脉是颈内动脉发出后交通动脉之后又一重要分支。70%的人此动脉只有1支,30%的人则有2~3支,甚至4支。脉络膜前动脉在进入颞叶的脉络丛之前分出小支供应视束、间脑和大脑脚(图4.4.2.9-1)。
脉络膜前动脉瘤约占颅内动脉瘤的2.1%,占颈内动脉段动脉瘤的6.6%,常发生于颈内动脉发出脉络膜前动脉处的远侧角。其瘤顶可指向外侧,埋入颞叶内或位于小脑幕缘上,或指向内侧与视束相连,或指向后下方,或指向上方。脉络膜前动脉瘤的影像学表现见图4.4.2.9-2,4.4.2.9-3。
7 适应症
脉络膜前动脉瘤夹闭术适用于:
1.动脉瘤破裂后病情较轻,属于Hunt和Hess分级Ⅰ~Ⅲ级者,可在3天内进行手术。
2.动脉瘤破裂后病情较重,属于Ⅳ~Ⅴ级者,待病情稳定或有改善时进行手术。
4.偶然发现的未破裂的动脉瘤。
9 术前准备
1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血的分布,有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤的大小、形状、位置,脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入路和处理步骤。
4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
10 麻醉和体位
采用全身麻醉,诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到(70~80mmHg)。对老年和有高血压者,降压不可过低。否则可致脑缺血。
病人取仰卧位,头偏向对侧约45°,并稍下垂20°,使颧突部处于最高点,以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶,减轻牵拉的力量,便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架,将头维持于此位置。
11 手术步骤
11.1 1.翼点入路。
11.2 2.显露动脉瘤
显露脉络膜前动脉的步骤与后交通动脉瘤相似。充分打开外侧裂对显露动脉瘤十分重要,因为其位置比后交通动脉瘤更偏后。在牵拉脑叶时应特别小心,因动脉瘤顶如朝外可埋入颞叶内,朝上则可埋入额叶内,牵拉时不注意可导致动脉瘤破裂。
沿颈内动脉向后分离,在后交通动脉发出处的远侧寻找脉络膜前动脉和动脉瘤。大多数动脉瘤的瘤顶指向外侧或后方,动脉瘤常将脉络膜前动脉遮挡,用双极电凝镊将瘤颈缩窄,有助于显示动脉。Drake发现脉络膜前动脉瘤多指向后外侧,而脉络膜前动脉则从颈内动脉的后内侧发出,二者之间有一夹角,故夹闭动脉瘤时一般不致夹闭动脉。