3 发布通知
关于印发结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径的通知
卫办医政发〔2012〕142号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
按照深化医药卫生改革有关工作安排，我部继续推进临床路径管理工作，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，组织有关专家研究制定了结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、急性乳腺炎、慢性胆囊炎、胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并急性胆囊炎、肛裂、血栓性外痔、门静脉高压症、脾破裂、颈椎病、退变性腰椎管狭窄症、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、股骨髁骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折、踝关节骨折、脑挫裂伤、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、慢性硬脑膜下血肿、颅骨良性肿瘤、颅前窝底脑膜瘤等县级医院26个常见外科病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。县级医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县级医院版临床路径实施，有条件的县级医院亦可参照我部下发的临床路径（2009年-2012年版）实施。请及时总结临床路径管理工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
请从卫生部网站下载外科26个病种县级医院2012年版临床路径。
联系人：卫生部医政司 陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792413、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
卫生部办公厅
2012年11月8日
4 临床路径全文
4.1 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）。
用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。
2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。
1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者）， 要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。
3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。
4.1.4 （四）标准住院日为≤14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；
（4）头部MRI；
（5）颅底CT扫描；
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.1.8 （八）手术日为入院第4天。
2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。
3.手术内固定物：颅骨固定材料等。
4.1.9 （九）术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。
2.术后用药：抗癫痫药物。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者一般状态良好，饮食恢复。
3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
4.1.12 （十二）参考费用标准：15000-30000元。
4.2 二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）
行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史采集，体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 | □ 汇总辅助检查结果 □ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □ 完善术前准备 | □ 术者查房 □ 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 头颅MRI □ 颅底CT □ 必要时查心、肺功能 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 术前禁食水 □ 通知家属 临时医嘱： □ 备皮、剃头 □ 麻醉科会诊 □ 抗菌药物皮试 □ 根据手术情况备血 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 完成入院宣教 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 术前准备 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 （手术当天） | 住院第5天 （术后第1天） | 住院第6天 （术后第2天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 □ 完成手术记录和术后记录 | □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 □ 观察有无脑脊液鼻漏 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 多参数心电监护 □ 吸氧 □ 脱水治疗 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 临时医嘱： □ 换药 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □ 血常规 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 观察有无脑脊液鼻漏 |
主要护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察有无脑脊液鼻漏 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 □ 观察有无脑脊液鼻漏 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7天 （术后第3天） | 住院第8天 （术后第4天） | 住院第9天 （术后第5天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成病程记录 □ 观察有无脑脊液鼻漏 □ 复查血常规 □ 预约头颅MRI检查 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 | □ 嘱患者在床上坐起锻炼 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 血常规 □ 头颅MRI检查 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第10天 （术后第6天） | 住院第11天 （术后第7天） | 住院第12天 （术后第8天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察切口情况 □ 神经系统查体 □ 记录术后症状和体征变化 □ 嘱病人离床活动 | □ 切口拆线 | □ 停用脱水药物 □ 观察神经系统体征变化 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 拆线 □ 血常规 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 停用脱水药物 |
主要护理 工作 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 | □ 观察患者一般状况 □ 观察神经系统状况 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
