6 ICD编码
01.3911
7 概述
高血压动脉硬化引起的脑出血,许多年来仍有争论的问题是外科手术的适应证与禁忌证、手术的时机与手术方法。深昏迷的丘脑内出血或脑干内出血术后死亡率可高达60%~80%。但对这些危重病人若能早期手术,不但可挽救病人生命,而且脑功能还可得到一定的改善,常规开颅手术清除血肿并无技术性困难,但危重病人由于手术危险大,许多病人的家属不愿意接受手术,还有许多医师认为深昏迷状态是手术禁忌证。多年来人们试图寻找用简单方法在不加重病情的情况下来清除血肿,例如用穿刺抽血或与之相似的碎化吸引方法等,但由于在卒中发作后的短时间内约80%的血肿即成凝血块,用钻孔穿刺抽血是很少成功的,故寻找创伤较小的手术清除脑内血肿引起人们的广泛探索。CT扫描的发展使神经外科揭开了用立体定向技术清除脑内血肿的可能,1978年Backlund和Vonholst提出一种新设计的立体定向血肿排出器,并成功地为脑出血病人做了血肿清除手术(图4.10.6-1)。Higgins(1980、1982)、陈牺光等(1990)、张延庆等(1998)又对这种方法作了改进,使这种技术得到广泛使用。刘宗惠等(1999)报告用CT引导立体定向清除高血压脑内血肿208例,手术死亡率降至8.7%。
12 手术步骤
12.1 1.安装定向仪框架
将病人头部放在枕托上,用龙胆紫标记出矢状中线及冠状缝。定向仪框架上的两个固定耳塞棒等距离抵达病人外耳道,同时一人固定定向仪,使框架保持在水平及正中位,防止偏斜;然后将4个金属尖钉分别呈对角位按放在两侧前额与枕部头皮处。用0.5%普鲁卡因溶液行局部浸润麻醉后将尖钉刺入头皮,深达骨膜,再用电钻把尖钉送入颅骨板障后,电钻就自动停止。以尼龙尖棒或碳纤维尖棒替换出金属钉到板障孔内,并借螺旋外套将其拧紧固定。证实框架位置正确和牢固后,取出耳塞棒,无菌巾包裹定向仪框架去CT室进行术前定位扫描。
12.2 2.脑CT扫描
病人平卧于检查台上,头带框架安放在CT床端的结合器上。该结合器有三个磁吸帽与框架可耦合吸附牢固,保证CT扫描时位置正确和不移动。脑出血病人一般行平扫即可看清血肿的位置和大小,勿需增强扫描。按定向手术所需的靶点层面洗出放大的CT片1或2张备用。
12.3 3.确定立体定向手术靶点
把所需CT片放在特制的计算盘上,选择好排出血肿的靶点,一般取血肿中心点后1/3处为靶点,记录下X、Y、Z三维坐标系数。
12.4 4.血肿量计算
利用CT扫描计算机可直接测出血肿体积,即将每个层面血肿的面积×层厚度,再将每个层面血肿体积相加就是血肿总量。也可以把CT片的血肿体积转换到X线片上,用特制的计算盘换算而得,但重要的是所取CT片层面必须与颅基底线平面相平行,即CT扫描与立体定向框架标志线在同一平面,这样才能得到准确系数。
12.5 5.头皮切口和颅骨钻孔
病人取仰卧位,头戴立体定向框架置于手术台的枕托上,在矢状线旁两侧3cm的冠状缝处各画一入颅标线,用颅骨螺旋钻(直径4mm)钻孔,尖针刺破硬脑膜,手术对侧也用一细(直径4mm)螺旋钻钻一骨孔,为脑室持续引流用。
12.6 6.安装立体定向仪导向装置
根据所得的立体定向靶点三维系数,依次将Y、Z、X系数对位,安装好侧环杆和弧形弓。调整弧形弓的角度,把导向器主杆对准血肿侧颅骨钻孔处,先送入细穿刺针试抽,如为液体性血肿则可缓慢抽出血肿量的3/4,更换内径2mm的硅胶管到达靶点后固定,用含凝血酶盐水反复冲洗血肿腔,待液体清亮后为止。如穿刺证明血肿为凝血块时,从导向器置入一个外径4mm、长17mm的血肿碎化器,其外面是尖端有侧孔的套管针,内有一个螺旋轴;套管针末端连接负压吸引瓶,旋转套管内的螺旋轴,就可把凝血块粉碎后吸出。也可用Higgin改良的排空器,即套管针的侧孔改在尖端,把螺旋轴缩短1.5mm,套管针内放两个管,一个螺旋轴,一个冲洗管,其余部分相同(图4.10.6-1)。操作时,螺旋轴旋转速度控制在100转/min,两个大气压吸引力,血肿排出量控制在每分钟2~4ml。血肿回收到吸引瓶内,瓶上有刻度可计算排除量,一般排除量应比估计量少3~5ml。血肿清除后应观察10~15min,再无新鲜出血时拔出血肿排空器,留下带套囊的引流管。然后在手术对侧把一引流管送入侧脑室前角,待脑脊液流出后接脑压监护仪,观察记录颅内压。
12.7 7.缝合
13 术中注意要点
安装立体定向仪框架应与头部矢状线对准,框架基底平面要与颅基底线平行,这样就可保证在CT扫描时脑内靶点与框架标志位置准确。选择理想的CT扫描层面做靶点的标准片,精确测出X、Y、Z三维坐标系数,选好排除血肿靶点。安装定向仪时要反复校对各系数,及其在框架和定位弧形弓上的位置。行血肿排空时一定要掌握好螺旋转速、负压吸力大小及每分钟血肿排出量,严防吸力过大或转速过快,排出量要精确计算以详知血肿内情况及决定注入压迫水囊的容量。血肿排空后必须严密观察10~15min,无新鲜出血时方可拔出排空器。