主动脉弓

主动脉弓

主动脉弓是续主动脉升部，呈弓形弯向左后方，至第4胸椎体下缘处，称为主动脉降部。主动脉弓管壁外膜下有丰富的感觉神经末梢，称主动脉弓压力感受器（aortic-baroreceptor）。

先天性主动脉弓畸形

右位主动脉弓、左侧动脉韧带、食管后异位左锁骨下动脉：这种情况形成的血管环可经左胸切断结扎动脉韧带，在食管左侧切断结扎右锁骨下动脉，并将降主动脉与食管解剖分离后，与胸壁筋膜缝合固定。第3对鳃动脉弓形成颈总动脉和一部分颈内动脉，第4对鳃动脉弓左侧形成主动脉弓，右侧形成无名动脉和右锁骨下动脉干。

主动脉弓中断合并心内畸形的一期修复术

各型主动脉弓中断又因弓部结构及其分支的异常可有某些变异类型或亚型，包括右锁骨下动脉起自主动脉弓中断的远侧、右锁骨下动脉起源于右颈总动脉、右侧动脉导管或右侧降主动脉、异位动脉导管未闭在右锁骨下动脉与右肺动脉之间或右肺动脉起源于升主动脉等。术后晚期主动脉弓吻合口再狭窄和人造血管狭窄亦有报道。

胸主动脉弓动脉瘤

主动脉弓替换术完成后，先取除降主动脉阻断钳，排净人造血管内残存的气体，再取除阻断升主动脉、无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉的血管钳，恢复主动脉弓血流。为了简化手术操作，减少吻合口，可在升主动脉壁上方将头臂动脉３个分支的起点处连同邻近的升主动脉壁一起切下，与人造血管相应部位的切口作吻合术（图3）。

食管受压性吞咽困难

2.右位主动脉弓主动脉自左心室发出后不跨越左主支气管，而跨越右主支气管向后，接于降主动脉。内镜检查结合X线检查特征，即可明确诊断。国内某医院所收治1例胸内血管畸形引起吞咽困难的病人，经手术结扎切断左锁骨下动脉，并离断动脉导管韧带，术后临床症状缓解，但胸内术后并发乳糜胸，经对症处理后治愈。

主动脉连续性重建术

B型：中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，约占55%。各型主动脉弓中断又因弓部结构及其分支的异常可有某些变异类型或亚型，包括右锁骨下动脉起自主动脉弓中断的远侧、右锁骨下动脉起源于右颈总动脉、右侧动脉导管或右侧降主动脉、异位动脉导管未闭在右锁骨下动脉与右肺动脉之间或右肺动脉起源于升主动脉等。

主动脉弓连续性重建术

B型：中断位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，约占55%。各型主动脉弓中断又因弓部结构及其分支的异常可有某些变异类型或亚型，包括右锁骨下动脉起自主动脉弓中断的远侧、右锁骨下动脉起源于右颈总动脉、右侧动脉导管或右侧降主动脉、异位动脉导管未闭在右锁骨下动脉与右肺动脉之间或右肺动脉起源于升主动脉等。

无名动脉损伤修复术

手术名称：无名动脉损伤修复术别名：头臂动脉损伤修复术；主动脉弓的解剖见下图（图6.2.3.1.1-0-1）。麻醉和体位：全身麻醉，气管插管，仰卧位。（2）人造血管移植术：若无名动脉壁有缺损，血管移植手术可在Gott分流下进行，用侧壁钳分别钳夹升主动脉侧壁和无名动脉远端分支，于裂口处离断无名动脉并分别缝合两断端。

头臂动脉损伤修复术

手术名称：无名动脉损伤修复术别名：头臂动脉损伤修复术；主动脉弓的解剖见下图（图6.2.3.1.1-0-1）。麻醉和体位：全身麻醉，气管插管，仰卧位。（2）人造血管移植术：若无名动脉壁有缺损，血管移植手术可在Gott分流下进行，用侧壁钳分别钳夹升主动脉侧壁和无名动脉远端分支，于裂口处离断无名动脉并分别缝合两断端。

畸形性吞咽困难

概述：畸形性吞咽困难（dysphagiaduetovasculardeformity）早在1787年由Bayford提出，是因右锁骨下动脉起始部发育畸形并走行异常而压迫食管引起吞咽困难的疾病。气管压迫症状：右位主动脉弓和左主动脉韧带、双主动脉弓可出现气管压迫症状，表现气促和喘鸣。迷走右锁骨下动脉可结扎及切断位于食管后壁的血管；

动脉先天畸形

概述：畸形性吞咽困难（dysphagiaduetovasculardeformity）早在1787年由Bayford提出，是因右锁骨下动脉起始部发育畸形并走行异常而压迫食管引起吞咽困难的疾病。气管压迫症状：右位主动脉弓和左主动脉韧带、双主动脉弓可出现气管压迫症状，表现气促和喘鸣。迷走右锁骨下动脉可结扎及切断位于食管后壁的血管；

锁骨下动脉损伤外科治疗

手术名称：锁骨下动脉损伤修复术别名：锁骨下动脉损伤外科治疗分类：心血管外科/胸内大血管创伤手术/主动脉弓及其分支损伤的手术治疗/锁骨下动脉损伤的手术治疗ICD编码：39.3104概述：主动脉弓及其分支的破裂可发生于穿透伤，亦可见于胸部钝性伤。钝性伤中右无名动脉最多见，左颈总动脉的钝性损伤则很少见。

锁骨下动脉损伤修复术

手术名称：锁骨下动脉损伤修复术别名：锁骨下动脉损伤外科治疗分类：心血管外科/胸内大血管创伤手术/主动脉弓及其分支损伤的手术治疗/锁骨下动脉损伤的手术治疗ICD编码：39.3104概述：主动脉弓及其分支的破裂可发生于穿透伤，亦可见于胸部钝性伤。钝性伤中右无名动脉最多见，左颈总动脉的钝性损伤则很少见。

胸片读片法

左侧位胸片两侧膈肌呈交叉状态，膈下胃泡清楚可见，可高于右侧膈肌。侧位胸片的前、后肋膈角均为锐角，如变钝、模糊、消失为早期胸膜炎或胸膜粘连的表现。5.膈肌和肋膈角：一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。关于侧位片：心前三角变小则右心室大；

升主动脉-头臂动脉旁路移植术

④缺血性脑卒中。锁骨下动脉远端可于前斜角肌下方游离到椎动脉起始部，颈总动脉可于迷走神经前内方显露。并发症：1.人造血管的压迫：从主动脉弓向颈部移植多支人造血管，必须占据上纵隔及胸腔入口空间，加上术后反应性水肿和淤血，常导致气道受压和静脉回流受阻，少数病人术后需急症气管切开和人工通气。

升主动脉-无名动脉旁路移植术

④缺血性脑卒中。锁骨下动脉远端可于前斜角肌下方游离到椎动脉起始部，颈总动脉可于迷走神经前内方显露。并发症：1.人造血管的压迫：从主动脉弓向颈部移植多支人造血管，必须占据上纵隔及胸腔入口空间，加上术后反应性水肿和淤血，常导致气道受压和静脉回流受阻，少数病人术后需急症气管切开和人工通气。

升主动脉-头臂动脉搭桥术

④缺血性脑卒中。锁骨下动脉远端可于前斜角肌下方游离到椎动脉起始部，颈总动脉可于迷走神经前内方显露。并发症：1.人造血管的压迫：从主动脉弓向颈部移植多支人造血管，必须占据上纵隔及胸腔入口空间，加上术后反应性水肿和淤血，常导致气道受压和静脉回流受阻，少数病人术后需急症气管切开和人工通气。

主动脉缩窄搭桥移植术

锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳，使其管腔内充盈血液，排尽积气，再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

迂回缩窄段的主动脉旁路移植术

锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳，使其管腔内充盈血液，排尽积气，再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

主动脉缩窄旁路移植术

锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要作用，它与肋间动脉特别是第4～9.缝合最后一针时应松解人造血管的阻闭钳，使其管腔内充盈血液，排尽积气，再抽紧缝线并予结扎。吻合完毕再松解升主动脉的阻闭钳。术中注意要点：1.主动脉缩窄病人常伴有丰富的侧支循环，进胸时对胸壁切口的出血点须一一仔细结扎。

血管畸形引起的吞咽困难

疾病代码：ICD:Q39.8疾病分类：胸外科疾病描述：血管受压性吞咽困难的名称原来是形容异位右锁骨下动脉压迫食管所发生的症状。3.双主动脉弓升主动脉发出两个主动脉弓，在气管之前一个向左，一个向右，各跨越相应的支气管，然后转向食管后联合成降主动脉，形成一个动脉环将气管和食管包围其中，可伴有其他先天性心脏病。

巨细胞动脉炎

概述：巨细胞动脉炎（giantcellarteritis）简称GCA，是一种广泛的血管疾患，过去称颅动脉炎（cranialarteritis）、颞动脉炎（temporalarteritis）、肉芽肿性动脉炎，后来认识到该病时体内任何较大动脉均可受累，故依其病理特征命名为巨细胞动脉炎。相关药品：泼尼松、吲哚美辛、环磷酰胺、甲氨蝶呤相关检查：血清白蛋白

肉芽肿性动脉炎

概述：巨细胞动脉炎（giantcellarteritis）简称GCA，是一种广泛的血管疾患，过去称颅动脉炎（cranialarteritis）、颞动脉炎（temporalarteritis）、肉芽肿性动脉炎，后来认识到该病时体内任何较大动脉均可受累，故依其病理特征命名为巨细胞动脉炎。相关药品：泼尼松、吲哚美辛、环磷酰胺、甲氨蝶呤相关检查：血清白蛋白

巨细胞性动脉炎

概述：巨细胞动脉炎（giantcellarteritis）简称GCA，是一种广泛的血管疾患，过去称颅动脉炎（cranialarteritis）、颞动脉炎（temporalarteritis）、肉芽肿性动脉炎，后来认识到该病时体内任何较大动脉均可受累，故依其病理特征命名为巨细胞动脉炎。相关药品：泼尼松、吲哚美辛、环磷酰胺、甲氨蝶呤相关检查：血清白蛋白

永存动脉干的超声诊断技术

操作名称：永存动脉干的超声诊断技术适应证：永存动脉干的超声诊断技术适用于：1.发育差，婴儿期有发绀，呼吸急促，反复发生心衰。经食管超声、血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。注意室间隔缺损与共干动脉的关系。

完全性大动脉转位的生理矫治手术

6.阻塞性肺血管病变完全性大动脉转位合并室间隔缺损病人比其他先天性心脏病肺部血流增多者比较，其肺血管病的发展明显加快和严重。⑤应用4-0聚丙烯线缝合右心房切口后缘下端至下腔静脉口周围的心房组织，连续缝合绕经冠状静脉窦后缘和房间隔切口前缘直到上腔静脉口（图6.32.2-5）。①开胸后首先准备心包片。

食管闭锁

由于咽部充满黏稠分泌物，呼吸时咽部可有呼噜声，呼吸不畅。食管闭锁修复术后的婴儿，其特有的食管有效蠕动丧失，可持续至成年，再加胃食管反流，导致酸清除力异常，出现肺部并发症、吻合口狭窄以及后期的反流性食管炎。我国邵令方(1952)尸检1例本病死婴，发现同时存在心血管、消化、泌尿生殖系统畸形多达6处。

迷走神经

左迷走神经在颈总动脉与左锁骨下动脉间,越过主动脉弓的前方,经左肺根的后方至食管前面分散成若干细支,构成左肺丛和食管前丛,在食管下端延续为迷走神经前于anteriorvagaltrunk。其运动纤维支配除环甲肌以外所有的喉肌,感觉纤维分布至声门裂以下的喉粘膜。终支与胃前支同样以“鸦爪”形分支,分布于幽门窦及幽门管的后壁。

主动脉瘤

败血症、心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉，主动脉邻近的脓肿直接蔓延，或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染，都可形成细菌性动脉瘤。遗传性疾病如马凡综合征、特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征等均可有囊性中层坏死。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；

梅毒性主动脉瘤

产生面部和上肢水肿，颈部、上肢及胸壁静脉怒张、突眼、球结膜水肿和呼吸困难；（二）梅毒性心血管病的治疗对严重主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤及冠状动脉口狭窄，除相应的内科治疗外可分别考虑作主动脉瓣置换术、动脉瘤切除术或缝叠鼠、冠状动脉口动脉内膜切除术或旁路手术等。流行病学：目前这方面资料暂时缺乏。

气管

左主支气管长，细，较水平。外膜菲薄，由纤维结缔组织构成。杯状细胞也甚多，其结构与肠道上皮的杯状细胞相似，顶部胞质内含大量粘原颗粒，细胞分泌的粘蛋白（mucin）是一种大分子糖蛋白，它与管壁内腺体的分泌物在上皮表面共同构成一道粘液性屏障，粘附吸入空气中的异物，溶解吸入的SO2、CO等有害气体，随粘液咳出。

心室双入口的姑息手术治疗

手术步骤：1.改良锁骨下动脉与肺动脉分流术、肺动脉带缩术以及双向腔肺动脉分流术参见“法洛四联症”、“室间隔缺损”和“三尖瓣闭锁”中详细介绍，兹不赘述。肺血管阻力低肺充血时，则应检查是否有主动脉弓部阻塞。2.发绀术后发绀可能由于低心排出量综合征、贫血、肺水肿、胸腔积液、气胸以及肺血流减少引起。

双入口心室姑息手术

手术步骤：1.改良锁骨下动脉与肺动脉分流术、肺动脉带缩术以及双向腔肺动脉分流术参见“法洛四联症”、“室间隔缺损”和“三尖瓣闭锁”中详细介绍，兹不赘述。肺血管阻力低肺充血时，则应检查是否有主动脉弓部阻塞。2.发绀术后发绀可能由于低心排出量综合征、贫血、肺水肿、胸腔积液、气胸以及肺血流减少引起。

经左胸食管切除术、左颈部食管胃吻合术

麻醉和体位：气管内插管全身麻醉，患者取右侧卧位，头部略向后仰。切开皮肤、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后外牵拉，分离切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外牵拉，显露及游离出颈段食管，左手经胸部，右手经颈部会合，将食管游离并从颈部引出。2.扩大胸廓入口时，注意避免损伤锁骨下血管。

经左胸食管切除及食管-胃左颈部吻合术

麻醉和体位：气管内插管全身麻醉，患者取右侧卧位，头部略向后仰。切开皮肤、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后外牵拉，分离切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外牵拉，显露及游离出颈段食管，左手经胸部，右手经颈部会合，将食管游离并从颈部引出。2.扩大胸廓入口时，注意避免损伤锁骨下血管。

食管异物取出术

概述：食管异物大致有两类：一种是外形不规则并有尖角的异物，如鱼刺、骨类、假牙、枣核等。若怀疑有食管穿孔，则用碘油造影。凡怀疑有异物存留，经X线检查证实有异物者，应尽快取出，时间拖延越久，局部炎症反应越重，并发症越多。2、取长而尖刺的异物（如鱼刺、长针）时，必须查看异物尖端与管壁的关系。

经左胸食道切除及食道-胃左颈部吻合术

麻醉和体位：气管内插管全身麻醉，患者取右侧卧位，头部略向后仰。切开皮肤、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后外牵拉，分离切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外牵拉，显露及游离出颈段食管，左手经胸部，右手经颈部会合，将食管游离并从颈部引出。2.扩大胸廓入口时，注意避免损伤锁骨下血管。

经左胸食道切除术、左颈部食道胃吻合术

麻醉和体位：气管内插管全身麻醉，患者取右侧卧位，头部略向后仰。切开皮肤、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后外牵拉，分离切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外牵拉，显露及游离出颈段食管，左手经胸部，右手经颈部会合，将食管游离并从颈部引出。2.扩大胸廓入口时，注意避免损伤锁骨下血管。

主动脉缩窄段切除和端端吻合矫治术

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.1-0-7）。动脉韧带亦应结扎切断。若肋间动脉呈瘤样扩张时，亦可先显露主动脉缩窄段，置无创血管钳于缩窄段的上、下端，将缩窄段切断，将远端降主动脉翻转，即可良好的显露肋间动脉，予以结扎切断（图6.9.1-1）。

主动脉缩窄段切除及主动脉对端吻合术

若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.1-0-7）。动脉韧带亦应结扎切断。若肋间动脉呈瘤样扩张时，亦可先显露主动脉缩窄段，置无创血管钳于缩窄段的上、下端，将缩窄段切断，将远端降主动脉翻转，即可良好的显露肋间动脉，予以结扎切断（图6.9.1-1）。

胸降主动脉动脉瘤

概述：在胸主动脉动脉瘤中最常见的是降主动脉瘤。另一个方法是作左心转流术，可采用：①左心房股动脉转流术：全身肝素化后于左心房插入引血导管，股动脉插入给血导管，从左心房引出的部分氧合血液通过血泵注入股动脉，供血到躯体下半部，而由心脏搏出的血液则供应躯体上半部。缝扎主动脉后壁肋间动脉开口。

纵隔淋巴结清除术

手术名称：纵隔淋巴结清扫术别名：纵隔淋巴结清除术；在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉和头臂动脉，确认右侧喉返神经，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，结扎切断纵隔脂肪组织中汇入上腔静脉的小静脉属支。动脉导管韧带切断后，主动脉弓下淋巴结⑤清扫更容易些。

纵隔淋巴结清扫术

手术名称：纵隔淋巴结清扫术别名：纵隔淋巴结清除术；在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉和头臂动脉，确认右侧喉返神经，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，结扎切断纵隔脂肪组织中汇入上腔静脉的小静脉属支。动脉导管韧带切断后，主动脉弓下淋巴结⑤清扫更容易些。

食管外压和牵拉

颈椎结核、骨髓炎所形成的脓肿或肿瘤也可压迫食管后壁，吞钡时显示食管后壁呈弧形或波浪形压迹，严重者可显示钡剂通过缓慢或不全梗阻。许多纵隔病变，如胸骨后甲状腺肿、皮样囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、神经纤维瘤、淋巴瘤、纵隔脓肿、外伤后血肿、放射后纵隔纤维化、手术后纤维化等均可因压迫和牵拉而造成食管的移位。

经颈、胸骨劈开及腹部径路食道胃吻合术

②经右胸食管切除、右颈部食管胃吻合术；麻醉和体位：气管插管全身麻醉。在主动脉弓上方（或左无名静脉上方），于无名动脉和左颈动脉之间显露气管和食管（图5.6.6.4.4-2）。当拔脱至肿瘤部位时，由于肿瘤组织较坚硬而且脆弱，强行牵拉容易裂断，可将肿瘤周围充分游离，然后把肿瘤及拔脱之食管一起提至颈部。

经颈、胸骨劈开及腹部径路食管胃吻合术

②经右胸食管切除、右颈部食管胃吻合术；麻醉和体位：气管插管全身麻醉。在主动脉弓上方（或左无名静脉上方），于无名动脉和左颈动脉之间显露气管和食管（图5.6.6.4.4-2）。当拔脱至肿瘤部位时，由于肿瘤组织较坚硬而且脆弱，强行牵拉容易裂断，可将肿瘤周围充分游离，然后把肿瘤及拔脱之食管一起提至颈部。

左室发育不全综合征

概述：左室发育不全综合征是指左心系统一类复杂的先天性心脏畸形，其主要病变包括主动脉瓣闭锁或严重狭窄，同时合并二尖瓣狭窄或闭锁，左心室、升主动脉及主动脉弓严重发育不全。③主动脉瓣狭窄二尖瓣闭锁；出生后只有当动脉导管继续保持通畅，病儿方可存活数周至数月。心脏一般明显扩大，心率快而有奔马律。

右位主动脉弓伴左位动脉导管未闭或动脉韧带切断缝合术

2.在处理先天性血管环时应注意避免误伤喉返神经，因喉返神经位置常有变异，在双主动脉弓者喉返神经可直接绕过主动脉，并可绕过动脉导管或动脉韧带。在迷生锁骨下动脉喉返神经可绕过甲状腺下动脉或由迷走神经发出后直接进入喉部。术后仍有明显呼吸困难者应行气管切开，插入超过梗阻部位的长气管导管，必要时行机械呼吸。

左位未闭动脉导管或动脉韧带切断缝合术

2.在处理先天性血管环时应注意避免误伤喉返神经，因喉返神经位置常有变异，在双主动脉弓者喉返神经可直接绕过主动脉，并可绕过动脉导管或动脉韧带。在迷生锁骨下动脉喉返神经可绕过甲状腺下动脉或由迷走神经发出后直接进入喉部。术后仍有明显呼吸困难者应行气管切开，插入超过梗阻部位的长气管导管，必要时行机械呼吸。

迷生右锁骨下动脉切断缝合术及右上肢血液循环重建术

麻醉和体位：气管内插管全麻。（4）左胸后外切口及右颈部切口，适用于在迷生右锁骨下动脉起源处切断该血管，并重建右上肢血液循环。同时应充分游离食管与血管的粘连组织。2.在处理先天性血管环时应注意避免误伤喉返神经，因喉返神经位置常有变异，在双主动脉弓者喉返神经可直接绕过主动脉，并可绕过动脉导管或动脉韧带。