6 概述
颈内动脉分叉部动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的2.9%~6.2%,其瘤顶可指向下述3个方向:①向上,伸入额叶的眶面或嗅束的基部;②向后,伸入前穿质、终板池的外侧部分或外侧裂池;③向下,伸入颈动脉池或脚间池。
颈内动脉分叉部动脉瘤的特点是与一些重要的穿动脉相邻,这些动脉有:①Heubner回返动脉;②从A1段发出的内侧豆纹动脉;③从M1发出的外侧豆纹动脉;④从颈内动脉分叉部发出的穿动脉;⑤从颈内动脉和后交通动脉发出的丘脑前穿动脉;⑥脉络膜前动脉及其分支。其中从颈内动脉分叉部发出的穿动脉常紧靠动脉瘤壁(图4.4.2.3-1,4.4.2.3-2),颈内动脉分叉部动脉瘤影像学表现见图4.4.2.3-3,4.4.2.3-4。
9 术前准备
1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血的分布,有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤的大小、形状、位置,脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入路和处理步骤。
4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
10 麻醉和体位
采用全身麻醉,诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到(70~80mmHg)。对老年和有高血压者,降压不可过低。否则可致脑缺血。
病人取仰卧位,头偏向对侧约45°,并稍下垂20°,使颧突部处于最高点,以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶,减轻牵拉的力量,便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架,将头维持于此位置。
11 手术步骤
11.1 1.手术入路
翼点入路(图4.4.2.3-5,4.4.2.3-6)。
11.2 2.显露动脉瘤
由于动脉瘤位置偏后,故须更广泛地分开外侧裂,尤其当颈内动脉段较长时,需更多地牵开额叶以显露颈内动脉分叉部。充分打开颈动脉池、视交叉池和终板池,循颈内动脉向后分离,显露到颈内动脉分叉部。Yasargil认为充分敞开终板池有三个理由:①抬起额叶时可能牵拉跨过大脑前动脉的蛛网膜索带,以致阻断其血流,并可将牵拉力传达到动脉瘤;②在夹闭动脉瘤之前必须辨明Heubner回返动脉和一些穿动脉;③手术中为了充分显露并夹闭动脉瘤,有时需要考虑牺牲一侧大脑前动脉A1段,只有充分敞开终板池才可看清两侧大脑前动脉A1段的大小,以及通过前交通动脉的侧支循环是否充足,以便作出决策。
Heubner回返动脉在前交通动脉区发出,在大脑前动脉的后面走向外侧,可位于动脉瘤之上或隐于其下,在A1段和M1段有多条穿动脉发出,在夹闭瘤颈之前必须将其与瘤颈分开。
颈内动脉分叉部动脉瘤有时部分或完全地埋入额叶眶面的脑实质内,须切开软脑膜,吸除部分脑组织才能显露出动脉瘤。在此种情况下抬起和牵拉额叶务必十分轻柔,避免撕破动脉瘤。
3.夹闭动脉瘤 分出瘤颈后选择适合的瘤夹夹闭瘤颈。瘤夹最好与A1和M1段平行,在确认未包括重要穿动脉时缓缓夹闭。(图4.4.2.3-7A~G)。