6 概述
经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术用于骶尾部畸胎瘤的手术治疗。 骶尾部畸胎瘤位于骶骨与尾骨之间,肿瘤上极可位于骶骨前向盆腔伸延,成为哑铃型,从而压迫膀胱及直肠,影响排尿及排便。肿瘤一般呈圆形,大小不等,小者仅数厘米,大者可达数十厘米。巨大的肿瘤可在两腿之间生长,引起髋关节向外侧脱位。肿瘤和骶骨及尾骨粘连紧密,直肠指诊常不能触及肿瘤的上极。
骶尾部畸胎瘤常恶性变,向腹股沟、髂窝淋巴结转移,并可向腹膜后大血管旁淋巴结、纵隔淋巴结、肝、肺及骨等远隔脏器及部位转移。
病理分型:根据骶尾部畸胎瘤的病理、形态、大小和部位分型,分型方法较多,但具代表性的为Altman分型,对术式选择及预后均有意义。
Ⅰ型(显露型):出生时即有骶尾部较大肿块,甚至可因肿物太大而难产。肿物起自骶尾尖,向臀部生长,肛门前移、外翻,尾骨尖后移,良性居多。
Ⅱ型(混合Ⅰ型):肿瘤以向外生长为主,内在部分限于骶骨前,直肠指诊可触及肿物上极,经骶部切口可以全部摘除肿物。本型外部多为囊性,内部瘤体则多为实体,良性居多。
Ⅲ型(混合Ⅱ型):骶尾部向外显露可大、可小,但肿瘤的大部分在骶前及盆腔,直肠被肿瘤推向前方,膀胱颈或尿道受压向前上移位。肿瘤呈实体与囊性共存,恶性较Ⅱ型为多。临床主要出现排便、排尿障碍。手术难度较大。
Ⅳ型(隐型或骶前畸胎瘤):较其他类型少见,骶前及盆腔触及肿物,有时肿物向一侧臀部生长,肿瘤除压迫产生尿、便障碍外,可破溃、感染并侵犯周围器官,如直肠、膀胱或骶骨等,恶性居多。组织结构或为卵黄囊瘤,或为胚胎性癌,预后较差(图12.20.2-0-1)。
7 适应症
畸胎瘤主要的瘤体部分位于骶前,突向盆腔的Ⅲ型或Ⅳ型。位置较高不能经骶部手术野切除时,需要采用经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术。
8 术前准备
1.术前全面查体,包括直肠指诊,明确肿瘤侵犯的范围。需要时可做B超、钡灌肠检查、CT扫描,摄骶部侧位X线片,以协助明确肿瘤在盆腔内的大小及与直肠的关系,以便制定手术方案。
3.肿瘤壁菲薄、张力大、有坏死及破裂危险时,应做急诊手术治疗,以防破裂造成大出血。
4.术前常规进行肠道准备。
5.巨大肿瘤切除时,因创面大、渗血多,故应准备足够血液。巨大畸胎瘤一般备血1000~2000ml。
7.术前安放胃管及导尿管。
10 手术步骤
1.切口 腹部做耻骨上弧形切口。会阴部切口同会阴部畸胎瘤切除术的切口(图12.20.2-1)。
2.开腹后,切开盆腔腹膜,将直肠拉向一侧,保护输尿管。向盆腔分离肿瘤,分离过程中应紧贴肿瘤(图12.20.2-2)。
3.继续向盆腔分离肿瘤,必要时结扎骶中动静脉,以减少出血。在分离肿瘤时,应妥善保护直肠、尿道、前列腺、膀胱。充分游离肿瘤后,余下的步骤可经骶会阴手术野完成时,即可结束腹部手术。逐层缝合腹壁切口,包扎伤口。
这样可大大减少出血量和减少恶性肿瘤的扩散,不易损伤膀胱,同时可了解盆腔淋巴结转移的情况。
巨大的哑铃形畸胎瘤一次手术困难时,可分两期进行。一期先经腹部分离肿瘤的上部,结扎肿瘤的供应血管及骶中动、静脉。2~3d后,再次经骶会阴彻底切除肿瘤,可减少因广泛剥离、手术创伤过大、渗血过多而造成的休克或死亡。
11 术中注意要点
1.肿瘤较大,剥离过程中可能发生大出血,或因瘤床过大,剥离创面广泛渗血,均可导致失血性休克发生。术中应特别注意止血,估算出血量,及时予以补充。广泛渗血时可用电凝止血,或用热盐水纱垫压迫。如有可能,术中应先结扎骶中动、静脉及肿瘤的主要供应血管。如术前能做选择性血管造影及栓塞术,可有效地减少术中失血。
2.妥善保护直肠,深入盆腔的肿瘤在剥离时也要注意保护膀胱及尿道,防止损伤。术前应先做肠道准备,万一在操作过程中损伤了直肠壁,应及时以丝线缝合两层,局部以大量生理盐水冲洗。
3.分离肿瘤时,应靠近瘤体,防止在骶前做广泛解剖,否则会损伤骶前神经丛,术后导致尿失禁及肛提肌力弱。
5.有时脊膜膨出与畸胎瘤合并存在,尤其是骶前的脊膜膨出,较易与肿瘤混淆,术中要妥善修补硬膜,防止脑脊液瘘及术后上行性颅内感染。