6 概述
肩关节内关节固定术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。
可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。
7 适应症
肩关节内关节固定术适用于:
1.上臂型臂丛损伤后,引起控制盂肱关节的肌肉永久性麻痹,导致连枷肩畸形者。
2.控制肩胛骨的主要肌肉——前锯肌和斜方肌正常或肌力4级者,可产生良好的“肩胛胸壁关节”活动,代偿肩关节固定所致的运动限制,并能避免肩胛骨明显的外观畸形。
3.年龄在5岁以上即可做本手术。据Makin(1977年)报道一组在5~9岁时行肩关节固定术,不仅盂肱关节融合良好,而且其功能也优于12岁以上才施此手术者。
12 手术步骤
12.1 1.切口
以肩锁关节为中心,做肩外侧纵切口。起自肩胛冈外侧,止于三角肌中下1/3处(图12.36.3.5-4)。
12.2 2.显露
切开深筋膜,显露三角肌和肩胛冈。再从肩峰沿三角肌纤维方向分离该肌约4~5cm。如遇旋肱前动静脉,应予以结扎并切断。将三角肌纤维向两侧牵拉,可见肩峰、肩锁关节和肩关节囊。采取骨膜下剥离三角肌起点,使肩峰,锁骨远端1/3和肩胛冈外侧的骨皮质完全显露。切断肩袖肌在肱骨上端的止点,纵行切开关节囊,并使肱盂关节脱位(图12.36.3.5-5)。
12.3 3.削去关节软骨和内固定
用骨刀或手术刀削除肱骨头关节面软骨和肱骨大结节处的软骨组织,注意不要损伤骺板,特别是肱骨头内侧骺板与关节面较近,切勿损伤。接着削去关节盂软骨,使软骨下骨质外露。然后,从肱骨头向外下方向插入两根克氏针,经肱骨头、骺板和肱骨上干骺端外侧皮质,于上臂中上1/3侧皮肤穿出,直至克氏针尾端外露肱骨头骨质外0.5~1.0cm。此时,将上臂外展90°,即上臂与躯干形成90°角,并保持肱骨头与关节盂紧密接触,再将上臂前屈和外旋各25°,在此位置上,确定头盂紧密接触的情况下,把克氏针插入关节盂内2~3cm固定(图12.36.3.5-6A、B)。