6 概述
腹主动脉及髂动脉内膜剥脱术用于腹主动脉及主要分支慢性闭塞的治疗。 腹主动脉和髂动脉狭窄在我国虽远不如西方国家那样普遍，仍然是血管外科常见疾病之一。本病绝大部分由动脉粥样硬化引起，其累及的范围有一定规律性，最多见于腹主动脉肾下段、可累及双侧髂总动脉及髂内动脉；髂外动脉较少受累或只是在起始段1～2cm内受累。但本病往往呈进展性，可引起腹主动脉分叉附近闭塞，也可向远端蔓延到髂外动脉、股总动脉和股浅动脉甚至腘动脉，只留下股深动脉作为下肢的主要供应血管。幸运的是腹主动脉肾下段的上端即靠近肾动脉处很少受累，使得重建手术能在容易显露的范围内完成。腹主动脉造影是最可靠的定性、定位诊断方法。手术方法主要有两种：动脉内膜剥脱手术和人造血管架桥手术。两种手术各有优缺点。内膜剥脱术可通过腹膜外途径完成，相对安全，并发症少，无异物，不易感染，但只适用于病变相对局限者，且手术时间较长，大段游离血管则失血较多，创伤较大。血管架桥术需经腹或腹膜外施行，血管游离范围小，操作相对简单，手术时间短，不受病变范围的限制，但遗留有异物，偶可发生感染。由于本病有进展趋向，有时内膜剥脱后仍不能阻止病变向远端蔓延，影响远期疗效，故近年来多采用架桥术，少用内膜剥脱术。若腹主动脉严重狭窄接近完全闭塞，而又年迈多病或在紧急情况下，有时需行解剖外血管架桥（extra-anatomic bypass），如腋动脉-股动脉架桥及股动脉-股动脉架桥手术。
11 手术步骤
11.1 1.切口
病变比较局限者，做左侧腹膜外大斜行切口，从左第12肋尖起到脐下5～7cm中线处止（图1.17.10.2.1-2）。切开腹直肌前鞘后将腹直肌向中线牵引，必要时可部分切断，逐层切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜（图1.17.10.2.1-3）。将腹膜连同降结肠、乙状结肠向内侧推开，进入腹膜后间隙。沿腰大肌前缘继续向中线做钝性剥离，将腹腔内脏器连同左输尿管一起用纱垫覆盖后牵向右侧，显露腹主动脉及双侧髂总动脉（图1.17.10.2.1-4）。必要时可切断肠系膜下动脉以增加显露。
11.2 2.游离
仔细游离腹主动脉及两侧髂总动脉、髂外动脉及髂内动脉，以超过病变范围2～3cm为准，同时游离出荐中动脉和相应平面的腰动脉并加以控制（图1.17.10.2.1-5）。
11.3 3.动脉切开
分别用血管阻断钳控制腹主动脉及双侧髂内、外动脉后沿病变血管前壁切开进入血管腔内。切口应超过病变范围以便清楚显露拟留下的内膜。对维持男子性功能有重要作用的交感神经丛位于腹主动脉分叉部左侧，应悉心加以保护。为此，血管切口宜做成左右两个，避免做“人”字形切口（图1.17.10.2.1-6）。
11.4 4.内膜剥脱切除
准确找到动脉内膜下间隙，用内膜剥离器或钝头弯组织剪做病变内膜的全周径剥离（图1.17.10.2.1-7）。继续向上下方剥离直到病变内膜终止处，此处内膜变薄，与中膜粘连紧密。先在上端将内膜切断，然后检查远端剥离是否足够，确认无疑后将其切断（图1.17.10.2.1-8）。
11.5 5.远端内膜缘固定
用肝素盐水（肝素5000U/100ml）冲洗血管腔，检查远端有无游离飘起的内膜，如有，将其仔细修剪干净。用6-0单股不吸收线将内膜边缘与血管壁做间断缝合固定，线结朝外（图1.17.10.2.1-9）。
11.6 6.动脉缝合
用4-0或5-0单股不吸收线连续缝合血管。切口下端缝线拉紧结扎之前，分别瞬时开放远、近端血管阻断钳，以冲出可能残留的碎片或血凝块（图1.17.10.2.1-10）。结扎完毕后，先开放远端阻断钳，检查有无漏血，必要时间断补针。再开放近端阻断钳。用盐水纱垫压迫片刻以止住小的漏血。
11.7 7.动脉补片
若内膜剥除后管腔依然较细，可添加涤纶或聚四氟乙烯（PTFE）补片（一个或两个）以扩大口径（图1.17.10.2.1-11）。
11.8 8.创面彻底止血，冲洗吸净后，逐层缝合切口。不放引流。
12 术中注意要点
1.剥离内膜的层次要找准，层面太深会伤及中膜，使留下的血管壁过薄，有破裂出血的危险。
2.病变内膜上界一般离肾动脉平面不远，要注意剥离干净不要遗留。偶可遇到腹主动脉已接近完全闭塞，其近端形成血栓且向上蔓延累及肾动脉开口。此时应在更高位置阻断腹主动脉并控制双侧肾动脉，将主动脉切口上延至肾动脉开口平面，直接将血栓连同肾动脉开口以下5cm一段内膜一同去除。缝合此段主动脉切口，将主动脉阻断钳下移至肾动脉开口以下，开放肾动脉。其余步骤同前。
3.正确掌握远端内膜切除平面十分关键，要将内膜切净，又不切除多余的正常内膜。其平面一般都在髂总动脉分叉部以远。内膜切缘必须整齐，不要留下已剥离的内膜，并将留下的内膜边缘间断缝合固定于血管壁上，保证恢复血流后不会有飘起的内膜阻塞血管腔造成手术失败。
4.尽管两侧髂总动脉受累情况不一，必须剥离切除双侧病变内膜，才能达到好的远期疗效。
5.术中B超多普勒监测远端（髂外动脉、股动脉）血流改善情况，对判断内膜剥脱是否足够颇有裨益。
6.麻醉师应与术者密切配合，采取有力措施维持好病人的生命指征。阻断主动脉时须避免血压陡然上升，否则应暂停阻断；开放阻断钳时须防止血压骤降，否则应立即重新阻断，加强扩容后再试撤钳。