4 别名
unilateral external fixator for tibial lengthening；single-arm external fixation for tibial lengthening
7 概述
单臂外固定架胫骨延长术用于儿童肢体的延长。单臂外固定架胫骨延长的优点与股骨相同，其中半径针的置入方法已在股骨延长中阐述，在此不再赘述。与股骨延长的主要区别在用于胫骨的单臂外固定架不能矫正成角和旋转畸形。
肢体延长术只是矫正肢体不等长的一种常用方法，而健侧短缩和骨骺阻滞术也是实现肢体均衡的有效方法，然而后者不易被普遍接受。因此，本章着重介绍肢体延长术。 儿童由于各种原因，如先天性胫骨假关节、先天性肢体短缩，以及由于感染、外伤所致的肢体短缩畸形（图12.44.4-0-1～12.44.4-0-3），均可采用肢体延长的方法，解决肢体短缩畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延长法，Putti（1992）在截骨上下端横穿一根克氏针牵引延长，Abbott（1928）改进了Putti氏骨牵引方法，即在骨折上下两端各穿入两根克氏针进行固定牵引，从而增强了牵引的拉力，防止了钢针滑脱，并提高了骨延长的效果，该作者又在1927年提出了胫骨延长术。Bost（1956）采用斜形截骨和髓内针固定。Westin（1967）在截骨缺损区，采用骨膜包裹覆盖法达到延长的目的。目前在Abbott提出胫骨延长术基础上发展了许多改进方法，如经皮横穿胫骨上下端进针法，经皮骨钻孔、闭合折断胫骨，腓骨截骨和胫腓下关节融合术，防止踝关节外翻畸形等。Anderson（1952）认为这种方法具有软组织损伤轻、保留骨膜、促进局部骨组织生长的优点。肢体延长术包括骨骼、肌肉、神经及血管等组织的延长和再生。在肢体延长过程中涉及问题较多，此处着重讨论下肢骨延长的问题。
1.根据影响肢体短缩的原因以及骨骼生长发育情况，选择骨延长的最佳时机。正常儿童在生长发育阶段，下肢骨生长发育停止时间，男孩为16岁，女孩为14岁。Colemen（1967）认为儿童8～12岁为骨延长的最佳时间段。20岁以后由于骨愈合变慢，因此做骨延长时要慎重考虑。
2.根据下肢长管状骨生长速度，选择骨延长的部位。正常儿童从4岁到生长发育停止，下肢股骨平均每年增长2cm，胫骨每年平均增长1.6cm，Dighy观察表明：股骨生长中的70%来自股骨下端，30%来自股骨近端；胫骨生长的65%来自胫骨近端，35%来自胫骨远端。因此，股骨延长术主要选择在股骨中下段进行，而胫骨延长时主要选择在胫骨中上段进行。虽然股骨延长或胫骨延长均能矫正肢体不等长，但原则上，以大腿短缩为主者，应进行股骨延长术；反之，以小腿短缩为主者，则选择胫骨延长术。
3.骨延长时长度的计算方法 为了能够实现骨延长的预期效果，对儿童生长发育期需要做全面考虑，在骨延长时年龄是一主要因素，须摄腕关节X线片，测定儿童的骨龄。骨延长度＝[胫骨短缩长度＋（男15.5/女14.5－手术时年龄）×0.1]cm。15.5与14.5分别为男孩和女孩下肢停止生长时的平均年龄。
4.目前常用的肢体延长方法 根据延长速度，可分为股骨一次延长和逐日延长。前者因所延长的长度有限，并发症较多，如血管神经损伤、骨愈合时间长，甚至不愈合等，已较少采用。目前多采用逐日延长，逐日延长的方法较多，主要区别在于截骨部位和使用的外固定器械（延长器）不同。例如Wagner采取骨干截骨延长和悬臂式延长器，当达到所需长度后，需要自体骨植入和内固定；DeBastiani选择干骺端截骨，使用单臂外固定器固定，骨痂形成后，再逐日延长；Ilizarov则采用环形延长-加压系统，进行骺板延长和干骺端截骨延长，同样不需要植骨和内固定。
10 术前准备
1.体高和下肢长度测量。
2.股骨和胫骨X线片的真实长度测量（图12.44.4-1A～C）。
3.确定下肢不等长的总长度。
4.摄腕部X线片，确定骨龄。
5.垫高患肢调整骨盆倾斜，平衡躯干等综合性因素来决定骨延长时所需的长度，在需要骨延长的总长度基础上再增加0.5～0.6cm，作为补偿骨短缩畸形。
12 手术步骤
12.1 1.腓骨截骨及下胫腓关节固定
在腓骨下1/3外侧做一5～7cm长的纵形皮肤切口，切开深筋膜，分离腓骨长、短肌并把它们牵向前方，显露腓骨。为了确保下胫腓关节的稳定，通过透视定位、在胫骨远端骨骺上方1cm处用1枚皮质骨螺丝钉将腓骨与胫骨固定。采用3.2mm直径的钻头，从腓骨外侧一直钻透到胫骨内侧；由于胫骨位于腓骨前侧，故钻头也要偏向前；然后测深、攻丝，拧入合适长度的皮质骨螺丝钉（图12.44.4-2A）。在螺丝钉上1cm处骨膜下剥离显露腓骨，用拉钩将两侧软组织拉开，用动力锯将腓骨截除1cm（图12.44.4-2B），缝合骨膜以利止血，逐层关闭切口。可在皮下组织内放置引流。
12.2 2.穿钉及安装单臂外固定架
应用在胫骨延长的外固定架有两种，一种是延长5cm用的，另一种是延长10cm用的。如果选择了前者，则应将模板调整到最短；如果选择后者，则将模板调整到最长。在低龄儿童，建议每侧各用2根半径针；青少年每侧应使用3根针。在电视透视引导下将模板平行放在胫骨内侧，首先置入最近端的半径针，其次置入最远端的针（图12.44.4-3A）。这种穿针的顺序有别于骨折的固定，因为胫骨是完整的；另外注意用于胫骨延长的外固定架上没有万向轴。置入每侧余下的半径针（图12.44.4-3B），具体操作参见单臂外固定架股骨干延长术。
12.3 3.胫骨截骨
于胫骨嵴外缘1cm处纵行切开皮肤2cm，从近端最远侧半径针平面开始，通过该切口骨膜下剥离显露胫骨，用板状拉钩将骨膜拉开。在近端最远侧半径针下方1cm处做截骨，先用钻头在截骨平面钻一排孔，为了避免损伤胫骨后侧的软组织，应使用钻头阻挡器（图12.44.4-4A），然后换用窄骨刀将上述骨孔凿通，完成截骨，具体操作参见单臂外固定架股骨干延长术。截骨完成后，应该通过外旋远折端进一步证实。用可吸收缝线间断缝合骨膜。为防止术后发生小腿骨筋膜室综合征，可用剪刀通过该切口潜行将小腿前肌间隔剪开（图12.44.4-4B），放置引流，关闭切口。
12.4 4.安装外固定延长器
将延长器固定在半径针上，保持延长-压缩杆朝上、延长杆的锁孔朝向外侧、延长钮孔朝向病儿头侧（图12.44.4-5）。然后将延长器最大限度地压缩，以保持截骨端的稳定性。
