7 概述
次全颞骨切除术(或称部分颞骨切除术)主要适用于肿瘤在颞骨内和内耳道以外,未向颅内及其周围侵犯的病例。切除范围包括外耳道、部分颞颌关节、乳突颞骨鳞部及岩部外1/2~2/3,仅保留部分内耳道、部分颈内动脉管和以内的岩尖部分(切勿损伤颈内动脉,否则有引起大出血的危险)(图9.3.5.1.1-1,9.3.5.1.1-2)。
8 适应症
次全颞骨切除术适用于:
1.中耳乳突癌晚期,但仍局限于中耳乳突及颞骨内部分,无颅内或远处转移。
2.颈内动脉管无破坏者。
4.颈部无或有转移淋巴结,但无广泛粘连固定。可同时行根治性颈淋巴结廓清术。
5.全身情况良好,能耐受此手术者。
10 术前准备
1.详细了解病情,病理证实为癌。
2.X线片、断层片、CT检查,有条件者应做MRI及数字血管减影造影,以明确肿瘤范围和供瘤血管情况。
12 手术步骤
12.1 1.切口
切口进路选择的原则是:手术野要足够大,便于切除颞骨及完全切除肿瘤,能保存脑神经功能,不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位,以及保证能一期愈合,不发生脑脊液漏(或能短期内停止脑脊液漏)。一般采用颞颈联合切口,Y形或S形(图9.3.5.1.1-3A、B)。Y形切口上端分支分别在耳前、后上5cm左右,2支交点在耳垂下,后支延长到颈部至舌骨平面,以便准备显露颈内动、静脉和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经。
12.2 2.骨面剥离
切开皮肤、肌肉、筋膜和骨膜后,剥离骨膜,于软骨部切断外耳道并缝合,将整个耳廓和颞肌瓣全部向上悬吊,穿线固定于头皮,显露颞骨外部表面(图9.3.5.1.1-4)。
12.3 3.环钻打开颅中窝
用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部约4cm×4cm范围环钻(近脑膜时用钻石钻头),并撬起鳞骨片成颞窗显露硬脑膜。沿颞骨轴周围环形磨开,后方至乙状窦,前方磨断颧弓根(图9.3.5.1.1-5)。
12.4 4.切断下颌髁状突
分出髁状突及其颈,用电钻断颈使髁状突留于将被切除的颞颌关节内。
12.5 5.显露乙状窦及颈静脉球
电钻磨除乙状窦前外壁及后部骨质,暴露乙状窦前后硬脑膜3mm宽边,磨除乳突尖及鼓骨,显露颈静脉球(图9.3.5.1.1-6)。
12.6 6.去除颈内动脉管,显露颈内动脉
用钻石钻头经过颞颌关节腔、颧弓根、颞骨鳞部及其深部,磨薄颈内动脉管骨质,切断咽鼓管,用剥离器小心去除磨薄的颈内动脉管骨壁,显露颈内动脉(图9.3.5.1.1-7)。如面神经未受到肿瘤破坏,可尽量保持面神经的连续性和完整性,给予分离并保护之。
12.7 7.分离硬脑膜,截断岩锥
用骨衣剥离器由岩部分离其周围硬脑膜;上部剥离岩骨顶之硬脑膜至蝶骨大翼,烧灼或结扎岩上窦,以完全松解小脑幕与岩嵴的附丽部;在后方仔细分离乙状窦至颈静脉孔边缘。剥离颅后窝窦前硬脑膜至内耳道口周围。前下方检查颈内动脉完全与颞骨岩部分离。随后在后方与上方拉开硬脑膜,于内耳道口处用电钻横行磨除、截断岩锥。前方沿蝶骨大翼后将骨质切断,与外侧颧骨切断处相连接。在操作过程中应绝对保护好颈内动脉、乙状窦和颈静脉球(图9.3.5.1.1-8)。
12.8 8.岩锥切除与颈部廓清
切断岩部附丽部肌肉,包括:胸锁乳突肌、二腹肌后腹和茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带与茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌组成的Roilan束。将截断的岩部向下压并取出,如面神经已损坏,长度够长者可以做面神经断端吻合术,也可以取耳大神经做面神经移植术(图9.3.5.1.1-9,9.3.5.1.1-10)。如须做颈部廓清术,无须从岩部切断颈肌附丽部,应将截断的岩骨连同腮腺、颌下腺、附丽岩部的颈肌群和颈部结缔组织及淋巴结作整块切除,保留部分胸锁乳突肌,用以保护颈内动脉。
12.9 9.填充术腔后缝合
彻底止血。如脑膜破裂应用阔筋膜或颞肌筋膜修补缺口,然后用颞肌瓣翻转与颈部肌瓣翻转缝合填充术腔,分层缝合软组织,封闭外耳道成盲管状,缝合皮下组织及皮肤前放皮管引流,伤口加压包扎(图9.3.5.1.1-11,9.3.5.1.1-12)。