6 概述
床突旁颈内动脉瘤(paraclinoid carotid aneurysms)曾被分为床突上颈内动脉瘤和床突下颈内动脉瘤,包括1938年Fisher对颈内动脉分段法中的C2和C3段上发生的动脉瘤。1996年Bouthillier按动脉内血流方向和解剖标志将颈内动脉重新分段,则床突旁动脉瘤包括从C5和C6段发生的动脉瘤。Renfro等认为广义的床突旁动脉瘤应包括从颈内动脉床突段、眼动脉段、某些海绵窦段以及后交通动脉处发生的动脉瘤。因为当眼动脉段很短和前床突很长的情况下,后交通动脉瘤的近侧部分被掩于前床突之下。
7 应用解剖
颈内动脉经颅底的颈动脉管进入颅内,外面被以骨衣,向前行走于颅中窝底,与硬脑膜之间形成海绵窦,此段颈内动脉即为其海绵窦段。在前床突下通过近侧环折向上通过硬脑膜环(远侧环)进入硬脑膜腔内。在近、远侧环之间称为床突段,此段周围环以静脉腔与海绵窦相通。进入硬脑膜发出眼动脉后即为眼动脉段(图4.4.2.6-1)。颈内动脉进入硬脑膜处的内下方常有一凹陷为颈动脉窝(carotid cave)。位于此处的颈内动脉瘤在硬脑膜内但在眼动脉发出点的近侧称为颈动脉窝动脉瘤(carotid cave aneurysm)。在眼动脉段的内侧发出垂体上动脉。床突段颈内动脉瘤发生于近侧环与远侧环之间的颈内动脉上,位于前床突的下方硬脑膜之外(图4.4.2.6-2)。这一范围实际上很狭小,发生于此段的动脉瘤多位于颈内动脉的内侧和前外侧。内侧型动脉瘤指向蝶窦或蝶鞍,影像学上很像垂体上动脉瘤,但垂体上动脉瘤位于鞍隔之上,而内侧型床突段颈内动脉瘤位于鞍隔之下。前外侧型动脉瘤在影像学上很像眼动脉瘤,当动脉瘤长大时可侵蚀视柱(optic strut)和前床突,并可突入蛛网膜下腔。床突旁颈内动脉瘤影像学表现见图4.4.2.6-3。
8 适应症
床突旁颈内动脉瘤夹闭术适用于:
以往认为这种动脉瘤是不可夹闭的,原因是局部解剖复杂和控制动脉瘤近侧段载瘤动脉困难。但此处动脉瘤可压迫邻近结构,例如视神经和脑垂体,破入蝶窦后引起大量鼻出血,破入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔出血,加以近年来技术上的进步,故在病人身体和技术条件许可而又不宜于行血管内栓塞治疗的情况下,仍可作为直接手术的对象。
10 术前准备
1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血的分布,有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。
2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤的大小、形状、位置,脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入路和处理步骤。
4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
11 麻醉和体位
全身麻醉,用亚低温,连续监测脑电图和诱发电位,当阻断颈内动脉时适当升高血压以促进侧支循环,手术开始时给予甘露醇以助脑松弛和脑保护。
病人取仰卧位,头偏向对侧约45°,并稍下垂20°,使颧突部处于最高点,以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶,减轻牵拉的力量,便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架,将头维持于此位置。
12 手术步骤
12.1 1.控制颈动脉
在颅内控制床突段颈内动脉的近侧端是困难的,因此不得不在颈部切开以便在分离和夹闭动脉瘤时直接控制颈内动脉。因为手压法容易疲劳,以致不能完全阻断血流,而且同时将颈静脉压闭会影响静脉的回流。方法是在颈内动脉上绕过一个条带,通过一条硬塑料管引入手术野,抽紧条带即可将动脉勒闭(图4.4.2.6-4)。
刘承基、史继新在Heifetz设计的启发下,利用Selverstone可调性颈动脉阻断器,制成可在手术野中随意控制颈动脉血流的阻断器(图4.4.2.6-5),需要阻断颈动脉时只要将压板推下并旋紧螺丝固定闩加以固定即可随时压闭或松开压板。
亦可经动脉腔内向颈内动脉送入一个球囊,在需要阻断时将球囊充盈,但这需要一个短暂的时间,遇有大出血时不及上述阻断器操作灵便。也可采用逆向抽吸减压法,先经动脉内送入一个双腔球囊,在充盈球囊后先暂时阻断动脉瘤远侧的颈内动脉,将球囊远侧的血液抽空,使动脉瘤减压以便分离和夹闭动脉瘤(图4.4.2.6-6)。
12.2 2.脑保护措施
当阻断任何动脉时都面临脑缺血的危险,特别是当远侧供血区侧支循环供血不足更是如此。阻断一侧颈内动脉可有对侧颈内动脉通过前交通动脉供血,还有基底动脉通过后交通动脉供血,但有时这些交通动脉发育不全甚至缺如,遇此情况即可发生脑缺血。全身麻醉和亚低温都可降低脑代谢需求。巴比妥类药物可降低脑代谢率,而且还有稳定神经细胞膜和清除自由基的作用。其缺点是有抑制呼吸和心血管功能的作用。依托咪酯(etomidate)是一种非巴比妥羧化咪唑,既可降低脑代谢率又无抑制心脏的作用。此外,氨基酸拮抗剂如propofol和氯胺酮(ketamine),以及钙离子拮抗剂尼莫地平和自由基清除剂等均有脑保护作用。
12.3 3.手术入路
采用额颞部入路或翼部入路。在硬脑膜外用咬骨钳或磨钻切除蝶骨嵴和眶顶的后部,然后在硬脑膜外或切开硬脑膜后在硬脑膜内用高速钻石磨钻磨去前床突。后一方法较为安全,因为便于显露动脉瘤和止血。在磨去前床突时要防止其下面的动脉瘤破裂,磨到只剩一层薄的骨片时用一小的剥离子将此骨片小心分离摘除(图4.4.2.6-7)。
经硬脑膜内切除前床突时先充分敞开外侧裂,显露出视神经和颈内动脉,切开覆盖在前床突上的硬脑膜,然后用小的Kerrison咬骨钳或磨钻切除前床突并敞开视神经管。此时应注意勿伤及被近侧环掩盖下的动眼神经,切开硬脑膜环和覆盖在视神经上的包膜,牵开视神经以显露发自床突段颈内动脉的动脉瘤(图4.4.2.6-8)。
12.4 4.分离和夹闭动脉瘤
在切除前床突和显露颈内动脉床突段时易造成动脉瘤破裂,必要时可控制颈内动脉的血流。小心分离出动脉瘤颈后选用合适的瘤夹将其夹闭。前外侧型动脉瘤可选用角度合适的瘤夹(图4.4.2.6-9,4.4.2.6-10),内侧型动脉瘤则需选用环套式(窗式)瘤夹,套过颈内动脉夹闭瘤颈(图4.4.2.6-11,4.4.2.6-12)。